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登録医の先生方へ(各書式ダウンロード)

様式ダウンロード

  下記リンクより、登録医の先生方向けの各書式がダウンロードできます(word)。

  ※登録医以外の方のご利用はお控えください

  ※書式を改変しないでください。

  ・紹介状

  ・紹介状(検査依頼)

  ・紹介患者病状問合せ票

  ・CT検査を受けられる方へ(絶食なし・あり)

  ・CT造影検査を受けられる方へ(絶食あり)

  ・MRI検査を受けられる方へ(絶食なし・あり)

  ・MRI造影検査を受けられる方へ(絶食あり)

  ・内視鏡検査を受けられる方へ(食道・胃・十二指腸、大腸・同意書)

  ・超音波検査を受けられる方へ(腹部、腎動脈、その他)

  ・心電図検査を受けられる方へ

  ・ホルター心電図検査を受けられる方へ

  ・トレッドミル検査を受けられる方へ

  ・呼吸機能検査を受けられる方へ

  ・睡眠時無呼吸検査を受けられる方へ

  ・神経伝導速度検査を受けられる方へ

  ・脳波検査を受けられる方へ

  ・糖尿病教育入院スケジュール(PDF)

  ・小児発達支援外来問診票(問診票(初診時)、学童用追加問診票、PSC日本語版健康調査票)

  ・在宅医療救急システム登録票

  ・『登録医』登録申請書

 

 

個人情報保護方針

〈お問い合わせ先〉
名張市立病院
電話番号:0595-61-1100 eメール:
住所:518-0481 三重県名張市百合が丘西1番町178番地

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