紹介医
1.紹介状（検査依頼）をFAXしてください
地域連携室
病診連携係（予約受付）
FAX 61-1324
平 日 ： 8時30分～17時00分
第2・第4土曜日 ： 8時30分～12時00分
希望日時がある場合は「特記事項」欄にご記入下さい。
【様式のダウンロード（検査の説明資料は下記から）】
- 検査依頼書（word）
- 検査依頼書（pdf）
- 経鼻嚥下内視鏡検査依頼書（word)
- 経鼻嚥下内視鏡検査依頼書（pdf)
2.予約完了後、「FAX受信連絡票」をFAXします
3.患者さまに検査の概要をご説明ください（ファイルはword形式です）
| CT | CT検査を受けられる方へ（絶食なし） |
|---|---|
| CT検査を受けられる方へ（絶食あり） | |
| CT造影検査を受けられる方へ（絶食あり） | |
| MRI | |
| 胃カメラ（GIF） | |
| 大腸カメラ（CF） | 大腸内視鏡検査を受けられる方へ |
| 大腸内視鏡検査について（同意書） | |
| 超音波検査 | 腹部超音波検査・腎動脈超音波検査を受けられる方へ |
| 超音波検査を受けられる方へ | |
| 心電図検査 | 心電図検査を受けられる方へ |
| ホルター心電図検査を受けられる方へ | |
| トレッドミル検査を受けられる方へ | |
| 呼吸機能検査 | 呼吸機能検査を受けられる方へ |
| 神経伝導検査 | 神経伝導速度検査を受けられる方へ |
| 脳波検査 | 脳波検査を受けられる方へ |
| 睡眠時無呼吸検査 （簡易ポリグラフィー） |
|
| 嚥下内視鏡検査 |
★患者さまにご持参いただくもの
受診予約票、紹介状、検査依頼書、検査説明書（同意書）、マイナ保険証
4.市立病院「総合案内（1階）」において初診受付
5.担当医師による検査結果を送付します
注意事項
- 下記に該当する患者様の検査依頼は、留意点を確認してください。
- VSRAD（MRI）の場合は、患者様の年齢が50歳以上で、1.神経心理学的検査結果、2.脳梗塞、脳出血、脳腫瘍の既往の有無を依頼書に記載又は添付してください。
- CT造影、MRI造影検査の場合は、腎機能データのご提供をお願いします。
- MRI検査の場合は、ペースメーカー有・無にチェックをお願いします。
- 心臓CT、心臓MRI、MRI対応ペースメーカー装着の患者様の場合は、循環器内科の外来診察が必要ですので、「患者様の紹介手順」を確認してください。
- 内視鏡的粘膜切除術（EMR）、内視鏡的ポリープ切除術（ポリペグ）、胃瘻交換・胃瘻造設の場合は、消化器内科の外来診察が必要ですので、「患者様の紹介手順」を確認してください。
- 唾液腺、膀胱、前立腺等の超音波検査の場合は、依頼書の「その他」欄に記載してください。
- 睡眠時無呼吸検査（フルポリ）の場合は、呼吸器内科の外来診察が必要ですので、「患者様の紹介手順」を確認してください。
- 当院では、検査に関する説明は行いませんので、紹介元医療機関で検査の概要と注意事項を説明していただきますようお願いします。
- 患者さまの来院時間は、「FAX受信連絡票」の「検査予約票」に記載していますのでご確認ください。
- 患者さまの状態や病歴によっては、検査を中止させていただく場合があります。
- 以下の検査は検査前の絶食が必要となりますので、必ずお守りいただくようお伝えください。
【検査前4時間の絶食が必要】
- 腹部超音波検査
- 腎動脈超音波検査
- 造影CT・MRI検査
- 腹部CT・MRI検査
- 腹部・骨盤部CT・MRI検査
【検査前日の21時00分以降絶食が必要】
- 上部消化管内視鏡
- 下部消化管内視鏡
（参考）検査実施日
| 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | |
|---|---|---|---|---|---|
| CT | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| MRI | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 胃カメラ（GIF） | ○ | ー | ー | ー | ○ |
| 大腸カメラ（CF） | ○ | ー | ○ | ー | ー |
| 超音波検査 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 心電図検査 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 呼吸機能検査 | ○ | ◯ | ー | ○ | ー |
| 神経伝導検査 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 脳波検査 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 睡眠時無呼吸症候群検査 | ー | ー | ○ | ー | ○ |